Преждевременные роды: причины, способы вычислить риски и продлить беременность. Главные опасности ранних родов
Преждевременные роды пугают многих будущих мам. Многие авторы имеют различные мнения относительно определения данного понятия. Если брать в среднем зарубежный и российский опыт, то преждевременными считаются роды, срок которых наступил после 20 недели беременности, но до 37. Известно, что некоторые женщины имеют повышенный риск возникновения данной ситуации. Давайте рассмотрим в подробностях, какие факторы могут ее спровоцировать.
Риск преждевременных родов
Риск повышается у женщин:
Причины со стороны плода:
- внутриутробная гибель;
- задержка внутриутробного развития;
- врожденные аномалии.
Симптомы и признаки преждевременных родов
- диарея, которая имеет постоянный или периодический характер (ее может и не быть);
- тупая боль в пояснице - может быть постоянной или прерывистой;
- или их излитие;
- ощущение давления в тазовой области - живот опустился и ребенок давит предлежащим местом в область таза;
- схваткообразные боли внизу живота или по всему его периметру;
- изменение влагалищных выделений (на розовые или коричневые);
- схватки каждые 10 минут или меньше, которые могут сопровождаться болью.
Если ваш гинеколог считает, что у вас повышенный риск возникновения преждевременных родов, вы должны обязательно подготовиться и знать, как считать схватки. Схватки не всегда имеют болезненный характер. Иногда они проявляются, как окаменение живота на некоторое время. Вы можете потрогать живот и он будет в этот момент достаточно твердый и находиться в тонусе. Если вы узнали свои ощущения и они появляются каждые 10 минут или даже чаще, нужно как можно быстрее обратиться к гинекологу или в роддом для получения дальнейших инструкций.
Преждевременные роды - профилактика и лечение
Хотя не все преждевременные роды можно предотвратить, существует ряд действий, которые способны уменьшить риск их наступления.
- Пейте много воды - от 8 до 10 стаканов в день. Обезвоживание может вызвать сокращения матки, что может привести к началу родовой деятельности.
- Опорожняйте мочевой пузырь каждые 2-3 часа, не реже. Полный мочевой может раздражать матку и вызывать ее сокращения.
- Избегайте подъема тяжестей и перенапряжения. Если у вас есть старшие дети, позволяйте сидеть у вас на коленях и выражайте любовь любыми другими способами, кроме ношения их на руках.
- В течение дня делайте частые перерывы и отдыхайте, желательно на левом боку. Данная поза способствует хорошему притоку крови к ребенку.
- Избегайте стимуляции груди и сексуальной активности.
При угрозе преждевременных родов обязательно возьмут мазок для определения возможной инфекции. В большинстве случаев определяются стрептококки группы B (Б). Беременной, у которой нет аллергии на пенициллин, будут назначены Пенициллин G или Ампициллин. Если у женщины аллергия на данные препараты и
- низкий риск анафилаксии, выбор упадет на Цефазолин;
- высокий риск анафилаксии, то Клиндамицин или Эритромицин, если бактерии показывают восприимчивость к данным препаратам, а если проверить это невозможно на данный момент, то выбирают Ванкомицин.
Женщинам, у которых риск рождения ребенка раньше времени очень высок, начиная со 2 триместра и до самых родов может быть рекомендовано принимать Прогестин.
Многие роды, которые начинаются раньше времени, у врачей получается остановить. Если родовая деятельность только начинается, то существуют лекарства (токолитики), которые способны остановить сокращение матки, хотя их применение и является рискованным делом. Токолитики включают сульфат магния, блокатор кальциевых каналов или, если роды начались раньше 32 недели, ингибиторы простагландинов. Последние противопоказаны позже 32 недели беременности, потому что могут вызвать кратковременное маловодие, преждевременное сужение или закрытие артериального протока.
Далее женщине введут внутримышечно кортикостероиды (бетаметазон или дексаметазон). Они нужны, чтобы ускорить созревание легких плода, снижения риска внутричерепного кровотечения и смертности. Данное лечение применяют до 34 недели беременности.
Получается следующая схема: для начала специалисты задерживают роды токолитиками, чтобы успели подействовать кортикостероиды.
Прогнозы для ребенка
Если преждевременные роды не остановить с помощью медицинского вмешательства, то ребенок родится недоношенный. Чем раньше это случится, тем больший риск для здоровья малыша. Большинство недоношенных детей нуждаются в особом уходе в отделении интенсивной терапии новорожденных.
У детей, рожденных раньше срока, имеются следующие признаки:
В нашей статье - причины, механизм развития преждевременных родов, провоцирующие факторы, как распознать признаки преждевременных родов, какие методы диагностики?
С наступлением беременности большинство будущих мам одолевают многочисленные страхи. Одно из них — вероятность спонтанных преждевременных родов. К тому же цифры статистики не утешают: ежегодно в мире рождается около 15 миллионов недоношенных детей — примерно 10% из всех живорожденных младенцев.
Причем около 65% недоношенных детей умирают от осложнений в первые четыре недели жизни. Более того, каждый второй выживший малыш в дальнейшем нередко страдает от различных недугов — например, нарушением зрения или неврологическими заболеваниями. Поэтому на сегодняшний день проблема преждевременных родов столь актуальна .
Однако (к счастью или сожалению) одинаковые провоцирующие факторы у одних будущих мам приводят к внезапному преждевременному началу родовой деятельности, а у других — нет. Почему? Дабы ответить на этот вопрос, давайте ознакомимся с тревожной темой. Согласитесь, что зная «врага» в лицо, вероятность избежать нежелательного развития событий намного выше.
Недоношенные дети: новые критерии
Преждевременными считаются роды, которые наступили от 22 до 37 недель беременности. При этом вес ребенка составляет от 500 до 2500 грамм, рост — от 25 до 40 см.
Механизм развития: спонтанные преждевременные роды, как это происходит?
Имеется множество факторов, которые могут спровоцировать преждевременное начало родовой деятельности. Однако единого мнения по поводу перечня факторов, под воздействием которых запускается механизм преждевременных родов, на сегодняшний день не существует.
И все же ученные выделили две основные теории , которые объясняют, каким образом запускается процесс родов задолго до предполагаемой даты.
Гормональная теория — когда «бунтует» окситоцин
Под воздействием провоцирующих факторов понижается уровень прогестерона (гормона беременности) и повышается содержание эстрогенов (женских половых гормонов). Такой дисбаланс приводит к увеличению выработки окситоцина — гормона, который стимулирует сокращение мышц матки.
Децидуальная теория — «брешь» в защите и питании
С наступлением беременности из клеток слизистой матки образуется децидуальная оболочка или ткань, которая участвует в формировании плаценты. В норме децидуальная ткань отходит после родов вслед за последом.
Однако в некоторых случаях состав слизистой матки и самой децидуальной оболочки меняется намного раньше, что ведет к ухудшению маточного и плацентарного кровотока. В результате нарушаются все функции плаценты: выработка гормонов (в первую очередь — прогестерона), обеспечение питательными веществами и кислородом плода, а также защита его от токсинов и болезнетворных микроорганизмов.
Обычно на практике отсутствует четкое различие между двумя механизмами. Поскольку, как правило, под воздействием провоцирующих факторов оба они оказываются задействованными в запуске изменений, которые активизируют сократительную деятельность матки.
Провоцирующие факторы: когда плод находится в опасности
Состояния, способные инициировать преждевременное начало родовой деятельности несколько лучше изучены и систематизированы, нежели механизмы ее развития.
Группы провоцирующих факторов по спонтанным преждевременным родам
Первая группа — материнские факторы
Общие причины
1. Предыдущие беременности закончились выкидышем или преждевременными родами — свидетельство того, что у женщины существует предрасположенность к невынашиванию .
Например, при наследственной тромбофилии имеется генетическая склонность к формированию тромбов в просвете всех сосудов. Чем это грозит при беременности? Тромбы, образовавшиеся в просвете сосудов плаценты и матки, ухудшают их питание, поэтому запускаются механизмы развития преждевременных родов.
2. Неправильное «устройство» матки — например, недоразвитие («детская матка») или аномалии развития (двурогая, с перегородкой, однорогая, седловидная). При этих отклонениях по мере роста плода уменьшается пространство в полости матки, а ее стенки перерастягиваются.
3. Проведенные в прошлом хирургические операции на шейке матки , либо травмирование ее мышечного аппарата во время выскабливания (диагностического или аборта). Такие манипуляции в последующем нередко приводят к слабости мышечного кольца шейки матки.
Наиболее частые причины, связанные с текущей беременностью
1. Возраст матери
Если будущая мама моложе 18 лет
, то ее организм не готов к беременности и вынашиванию младенца.
О ранних родах читайте в наших статьях и
Когда будущая мама старше 35 лет , то у нее уже не такая хорошая физическая подготовка. Более того, с возрастом у многих мам появляются проблемы со здоровьем: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и другие.
2. Между настоящей беременностью и предыдущей интервал составляет менее шести месяцев, поэтому организм матери не успевает восстановиться.
3. Крупный плод, многоплодная беременность и многоводие ведут к перерастяжению стенок матки по мере роста плода.
4. Любые инфекции мочеполовой сферы. Особенно опасны кольпиты, которые вызваны микоплазмой, уреаплазмой, хламидией и дрожжевым грибком. Поскольку эти болезнетворные микроорганизмы способны проникать из влагалища в полость матки, а затем инфицировать оболочки плода (с последующим разрывом) и околоплодные воды.
5. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек запускает механизмы, которые усиливают выработку окситоцина.
6. Любые травмы, ушибы и падения с высоты могут привести к преждевременному разрыву плодных оболочек и нанести вред плоду.
7. Недостаточность шейки матки развивается за счет слабости ее мышц и соединительно-тканных структур. Поэтому по мере роста плода раскрывается внутренний зев матки, что способствует проникновению болезнетворных микроорганизмов из влагалища в полость матки. В результате инфицируются околоплодные оболочки (с последующим разрывом) и околоплодные воды.
8. Мужской пол плода. Согласно статистике рождается несколько больше недоношенных мальчиков, нежели девочек. Почему? Однозначный ответ на этот вопрос пока отсутствует.
9. Повышенный тонус матки приводит к тому, что усиливаются сокращения ее мышечных волокон задолго до предполагаемой даты родов.
.jpg)
12. Гестоз возникает в основном у женщин, имеющих болезни: сахарный диабет, пиелонефрит и другие. Тогда как здоровые женщины менее подвержены формированию этого стояния.
При гестозе происходит генерализованный (распространенный) спазм сосудов, а в их просвете образуются тромбы. Поэтому страдает работа всех органов и систем организма матери. В таких условиях плацента не справляется со своими функциями, что ведет к развитию маточно-плацентарной недостаточности и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
13. Предлежание плаценты — когда плацента полностью или частично перекрывает внутренний зев шейки матки. При этом состоянии нередко повышается тонус матки, что может спровоцировать начало преждевременных родов.
14. Курение во время беременности приводит к образованию микротромбов в просвете сосудов плаценты, поэтому в них нарушается кровоток. В результате развиваются состояния, которые провоцируют начало родовой деятельности задолго до предполагаемого срока: преждевременный разрыв плодных оболочек, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Стресс усиливает выработку кортизола. Что при этом происходит? Дело в том, что кортизол (гормон стресса) и прогестерон образуется из одного вещества: 17-ОН-прогестерона. Поэтому в экстремальных условиях все «сырье» расходуется на выработку кортизола. Тогда как на долю прогестерона ничего не остается, что ведет к понижению его уровня.
При большом и мощном стрессе изменения происходят быстро, при хроническом стрессе — постепенно.
Вторая группа — плодовые факторы
В этом случае Мудрая Природа избавляется от заведомо нежизнеспособного плода, следуя одному из своих принципов: «Все или ничего».
Когда природный «кордон» не пройден?
Имеется два состояния:
1. Врожденные аномалии развития плода , которые несовместимы с жизнью:
* Врожденный порок сердца — например, перестановка местами главных сосудов сердца (транспозиция).
* Отсутствие передней брюшной стенки.
* Гидроцефалия (чрезмерное накопление жидкости в головном мозге) и другие.
2. Хромосомные и генетические аномалии — когда изменения происходят в хромосомах и генах родителей, а затем они передаются детям по наследству. Например, синдром Дауна, гемофилия (нарушение свертываемости крови), муковисцидоз и другие.
Однако преждевременные роды наступают обычно в том случае, если аномалии грубые. Тогда как при невыраженных изменениях, как правило, ребенок рождается в срок.
Третья группа — сочетанные факторы
Имеется несовместимость крови матери и плода по группе или резус фактору . При этом состоянии происходит активизация механизмов иммунной системы, которые вызывают нарушения в системе «мать → плацента → плод». В результате иммунной системой матери плод воспринимается, как «чужак», поэтому отторгается.
Преждевременные роды: парадоксальные ситуации
Конечно, прочитав описанные выше состояния, можно не на шутку встревожиться, даже если беременность протекает абсолютно нормально. Стоит ли это делать? Разумеется, — нет. Ведь наш организм — саморегулирующаяся система, поэтому он сам выбирает, что для него лучше.
Вероятно, именно поэтому происходят парадоксальные ситуации:
* Имеется большое количество факторов риска по преждевременным родам. Однако беременность и роды протекают абсолютно нормально, а ребенок рождается в срок без каких-либо отклонений.
* Казалось бы, беременность протекает хорошо , но родовая деятельность начинается задолго до даты предполагаемых родов.
О чем это говорит? Конечно же, о том, что факторы и механизм развития преждевременных родов не до конца изучены. Поэтому, пожалуй, не стоит накручивать себя без явных на то причин, поскольку стресс только усугубит ситуацию. Лучше проходите все исследования, согласно срокам беременности, а также выполняйте врачебные предписания.
Преждевременные роды: как распознать?
Почему-то силен стереотип, что первые признаки преждевременного начала родовой деятельности — это всегда боли в низу живота и области поясницы. По сути, этот вариант лишь отчасти верный.
Однако у 62% женщин такие признаки вообще не связны с состоянием беременности, а свидетельствуют об обострении либо возникновении какого-то заболевания у женщины. Что же делать? В первую очередь необходимо исключить заболевания кишечника, почек и мочевого пузыря, посетив доктора.
Итак, вы заходитесь в группе риска? Тогда ознакомьтесь с некоторыми признаками начала родов задолго до предполагаемой даты.
«Облики» преждевременных родов
Первый вариант
С началом преждевременной родовой деятельности появляются схваткообразные боли, которые возникают с определенным интервалом времени. При этом они могут сопровождаться незначительными кровянистыми выделениями и/или излитием околоплодных вод.
Второй вариант
Первыми появляются кровянистые выделения, а боли присоединяются несколько позднее.
Третий вариант
Происходит преждевременный разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод. В начале боли отсутствуют, но они возникают спустя несколько часов или даже суток.
Состояние опасно тем, что не всегда при преждевременном разрыве околоплодных оболочек вытекает большое количество вод. Иногда происходит небольшой разрыв, поэтому околоплодные воды подтекают буквально по каплям. Такой маловыраженный симптом нередко вводит будущую маму в заблуждение: она может подумать, что просто усилились выделения. В результате упускается драгоценное время.
Как видите, отсутствуют признаки, по которым со 100% уверенностью можно сказать, что начались преждевременные роды.
Однако проводятся медицинские исследования, которые подтверждают либо опровергают начало родовой деятельности задолго до предполагаемого срока.
.jpg)
Методы диагностики преждевременных родов
УЗИ: критерии диагностики
В России УЗИ — единственный общедоступный и широко используемый метод , который позволяет определить угрозу преждевременных родов. При этом через влагалище исследуется длина шейки матки: 3 см и более — нормально протекающая беременность, менее 3 см — угроза преждевременных родов.
Тест-системы: определение риска преждевременных родов
Для диагностики преждевременного излития околоплодных вод используются тесты, которые определяют разрыв плодного пузыря и подтекание околоплодных вод. При своевременном выявлении этого состояния врачам нередко удается сохранить беременность на максимально возможный срок. Такая тактика позволяет подготовить малыша к рождению, а также увеличить его шансы появиться на свет здоровым.
Кроме того, риск преждевременных родов можно определить при помощи выявления во влагалище фибронектина — белка, который вырабатывается клетками хориона (частью плаценты). В норме он появляется во влагалищном содержимом только перед родами. Выявление фибронектина ранее — свидетельство высокого риска преждевременных родов в течение ближайших 14 дней.
К сожалению, в России пока фибронектиновый тест недоступен. Поэтому во влагалище наиболее часто выявляется инсулиноподобный фактор при помощи тест-полоски Actim-Partus. Данный метод менее чувствительный, но он позволяет спрогнозировать риск преждевременных родов на ближайшие семь дней.
Знания о механизмах и факторах риска преждевременных родов: зачем это нужно?
Конечно, не всегда можно предотвратить рождение недоношенного малыша, даже обладая всей необходимой информацией. К тому же многое зависит от конкретной сложившейся ситуации.
Однако цифры статистики свидетельствуют о том, что можно избежать преждевременных родов.
К примеру, по данным 10 исследовательских центров у 50%, казалось бы, здоровых женщин роды наступают спонтанно и неожиданно задолго до предполагаемой даты.
Тогда как женщины из группы риска по преждевременным родам до 75% случаев рожают своевременно. Поскольку они регулярно наблюдаются и получают необходимую медицинскую помощь.
Итак, несмотря на все предосторожности, у вас родился недоношенный малыш? Не стоит отчаиваться, поскольку в современных условиях выхаживаются даже младенцы с экстремально низким весом. Правда, успех во многом зависит от степени недоношенности и условий выхаживания. Именно об этом мы и поговорим в следующих материалах.
врач-ординатор детского отделения
Ее практическая значимость обусловлена достаточно высокой встречаемостью преждевременных родов в популяции (до 5-10%), тенденцией к повышению частоты преждевременных родов, и высокой частотой перинатальной смертности при преждевременных родах.
Авторами рекомендовано проводить тестирование по этой шкале во время первого посещения врача и повторно - в 22-26 недель беременности. В случае суммарного количества баллов 10 и более пациентку относят к группе высокого риска по развитию спонтанных преждевременных родов.
Недостатки данной шкалы вызваны прежде всего давностью ее появления - в ней не учтены такие значимые в современном акушерстве факторы, как индуцирование
Риск развития преждевременных родов
Таблица 2
|
беременности, ЭКО, наличие генитальной вирусной инфекции, лапароскопических оперативных вмешательств в анамнезе, что, однако, не снижает ее высокой практической значимости.
В соответствии с определением, преждевременными считаются роды, произошедшие в сроки от 22 до 36 недель беременности при рождении плода весом 500 грамм и более, прожившего более 7 суток.
Частота преждевременных родов составляет от 6 до 15%. Самая высокая частота преждевременных родов наблюдается в экономически развитых странах в связи с широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение – дети “из пробирки”, искусственная инсеминация – введение спермы партнера в матку), более старшего возраста беременных, наличием большего количества стрессов в повседневной жизни.
Классификация преждевременных родов
Преждевременные роды делят на угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.
- Угрожающие преждевременные роды
характеризуются отсутствием регулярной родовой деятельности, периодическим или постоянным повышением тонуса матки, отсутствием структурных изменений шейки матки (сглаживания, открытия).
- Начинающиеся преждевременные роды
характеризуются слабой регулярной родовой деятельностью (менее 4 схваток за 10 мин), приводящей к структурным изменениям шейки матки, вследствие чего она сглаживается, а открытие составляет меньше или равно 3см.
- Начавшиеся преждевременные роды
характеризуются активной родовой деятельностью (10 схваток за 10 мин), открытие шейки матки более 3см.
Факторы риска преждевременных родов
Причины преждевременных родов
На современном уровне развития медицинской науки полностью выяснить причины преждевременных родов не удаётся, однако, считается, что механизм развития зависит от гормонального статуса и от наличия инфекций в организме матери. К сожалению, в большинстве случаев выяснить механизм развития преждевременных родов не представляется возможным, поэтому принято считать, что в каждом отдельном случае имеет место сочетание нескольких факторов.
Признаки преждевременных родов
Клинически угроза преждевременных родов проявляется жалобами на боли внизу живота (иногда пациентки описывают их как менструальные боли) и боли в пояснице ноющего характера, может появиться ощущение напряжения матки («живот становится, как каменный»). Часто появляются жалобы на учащенное мочеиспускание и на повышение двигательной активности плода. При наружном акушерском исследовании матка легко возбудима, предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Выделения могут быть обильными слизистыми, прозрачными, иногда коричневыми (шеечная слизь), что также может быть основной жалобой и с точки зрения беременной - единственным симптомом. Если на данном этапе не начать лечение, то повышение тонуса матки приведет к развитию слабой родовой деятельности (менее 4х схваток за 10 минут), сглаживанию и открытию шейки матки до 3см включительно, т.е. к начинающимся преждевременным родам. Далее, при отсутствии лечения или при его неэффективности, развивается активная родовая деятельность, шейка матки открывается более чем на 3см, и говорят уже о начавшихся преждевременных родах, результатом которых является рождение недоношенного плода.
Диагностика угрозы преждевременных родов
Для постановки диагноза необходимо провести наружное и внутреннее акушерские исследования. Из дополнительных методов исследования очень важными являются ультразвуковая оценка длины шейки матки, ширины цервикального канала и формы внутреннего зева при помощи трансвагинального (влагалищного) датчика, а также кардиотокография (одномоментная графическая запись маточных сокращений и сердцебиения плода).
Лечение, направленное на сохранение беременности
Лечение, как правило, проводится в стационаре и направлено оно на пролонгирование (сохранение) беременности. Пороки развития плода, не совместимые с жизнью, являются противопоказанием к пролонгированию беременности. В остальных случаях беременность стараются сохранить.
Длительность госпитализации индивидуальна в каждом отдельном случае, и зависит от: активности родовой деятельности на момент обращения, степени открытия шейки матки, целостности плодного пузыря, внутриутробного состояния плода, наличия осложнений беременности и, конечно, от эффективности лечения. Как правило, не менее 2 недель.
В том случае, когда продолжение беременности не целесообразно, т.е. оно может повлечь серьёзные осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода, врач, предварительно проинформировав пациентку, принимает решение о методе (через естественные родовые пути или кесарево сечение) и сроках родоразрешения. Подход к методу родоразрешения, опять же, индивидуален в каждом конкретном случае и зависит от множества причин: состояния родовых путей, состояния плода и его положения в матке, наличия у него внутриутробных пороков развития, срока беременности, наличия или отсутствия излития околоплодных вод и длительности безводного промежутка, наличия заболеваний или аномалий развития матки или других мягких тканей родовых путей, сопутствующих заболеваний матери.
Лечение преждевременных родов должно включать в себя 4 составляющих:
1. Токолитическая терапия
, т.е. лечение, направленное на снижение маточной сократительной активности. Существуют несколько групп токолитических (снимающих сократительную активность матки) препаратов:
- β-адреномиметики: гинипрал, партусистен, тербуталин, сальбутамол. В настоящее время наиболее эффективным и безопасным в применении препаратом данного ряда является гинипрал. Препарат существует в формах для в/в введения и применения внутрь. В экстренных случаях для снятия повышенного тонуса препарат применяют внутривенно в течение 4-12 часов, после чего переходят на таблетированную форму.
- блокаторы кальциевых каналов: нифедипин. Препарат существует в таблетированной форме для приема внутрь. В экстренных случаях назначают по 10мг (1 таблетка) каждые 20 минут 4 раза, затем переходят на поддерживающую дозу по 10 мг (1 таблетка) каждые 8 часов.
- магния сульфат 25% раствор сернокислой магнезии, который применяют только внутривенно. В связи с наличием побочных эффектов для снятия сократительной активности матки его применяют в крайних случаях, когда по тем или иным причинам другие препараты противопоказаны.
- ингибиторы простагландин-синтетазы: индометацин. Назначают его преимущественно ректально, курсовая доза 1000мг. Применяют с 16 до 31 недели беременности в связи с наличием определенных побочных эффектов.
2. Профилактика респираторного дистресс синдрома плода (РДС), который является второй по значимости (первая - внутриутробное инфицирование) причиной смертности недоношенных, родившихся в сроке до 34 недель. До этого срока легкие плода являются «незрелыми» и не способными осуществлять самостоятельное дыхание. С этой целью внутривенно или внутримышечно используют препараты из группы кортикостероидов (гормонов надпочечников), а именно: бетаметазон, дексаметазон, целестон, дексазон и т.д. Для достижения необходимого эффекта требуется не менее 48 часов.
3. Обезболивание и седативная терапия (успокоительная). При угрожающих и начинающихся преждевременных родах назначают анальгетики (обезболивающие, такие как: анальгин, кеторол), возможно, в комбинации их со спазмолитиками (но-шпа, баралгин, папаверин). При начавшихся преждевременных родах с целью обезболивания показано назначение эпидуральной анестезии, которая является самым эффективным методом. С этой целью используют местные анестетики, такие как лидокаин, наропин, маркаин. К сожалению, проведение эпидуральной анестезии не всегда бывает возможным, что может быть связано с наличием противопоказаний у пациентки для проведения данного метода обезболивания, либо с отсутствием акушерских условий (слишком большим открытием шейки матки). В таких случаях пользуются спазмолитиками и анальгетиками: анальгин, но-шпа, баралгин, баралгетас, атропин, папаверин. Из успокоительных препаратов возможно использование валерианы.
4. Антибиотики назначают с профилактической целью, т.к. самой частой причиной преждевременных родов является наличие инфекции в организме матери. Такая мера предосторожности позволяет избежать воспалительных послеродовых заболеваний у матери и помогает предотвратить инфицирование плода/начать лечение, если инфицирование уже произошло.
Лечение на разных стадиях и при различных причинах разное; так, при наличии угрожающих преждевременных родов токолитические препараты назначают внутрь или ректально, спазмолитики, успокоительные препараты (например, валериана), проводят лечение существующих/вновь выявленных инфекций. На этом этапе возможно как амбулаторное, так и стационарное лечение в зависимости от ситуации в каждом конкретном случае.
При истмикоцервикальной недостаточности возможно наложение швов на шейку матки, чтобы избежать ее преждевременного открытия.
Лечение начинающихся преждевременных родов проводят только в стационаре. Необходимо применение токолитических препаратов (которые могут быть назначены как в форме инфузии (капельницы), с последующим переходом на таблетки, так и изначально в виде таблетированной формы с особым режимом дозирования), проведение подготовки легких плода. Возможно использование спазмолитических препаратов и анальгетиков (см. выше). Беременность стараются пролонгировать, как минимум, на 48 часов с момента проведения профилактики РДС плода.
Пациенток с начавшимися преждевременными родами госпитализируют, проводят подготовку легких плода и готовят к родоразрешению. Использование токолитических препаратов на данном этапе в некоторых случаях бывает нецелесообразным и неэффективным в связи со слишком поздним обращением за медицинской помощью обращения пациентки к врачу.
Успех лечения напрямую зависит от акушерской ситуации, срока беременности, наличия осложнений беременности, наличия излития околоплодных вод, наличия живого плода и своевременности обращения пациентки к врачу. При прочих равных, шансы родить практически здорового ребенка при адекватной подготовке к родам резко возрастают с 34 недели беременности.
Течение преждевременных родов и тактика ведения
Особенность преждевременных родов в том, что до 36 недель имеет место «неправильная» сократительная активность матки. В силу определенных обстоятельств, более распространены аномалии родовой деятельности, такие, как гипертонус матки и дискоординация (нерегулярные разные по силе схватки). При гипертонусе схватки частые (более 4х за 10 минут), более интенсивные, интервал между ними очень короткий, в результате чего матка не успевает полностью расслабиться. Следствием этого является меньшая продолжительность родов, что также связано и с меньшими размерами плода. В раннем послеродовом периоде часто встречаются маточные кровотечения в связи с перерасслаблением матки.
Чем опасны преждевременные роды: в связи незрелостью органов и систем плод чаще испытывает гипоксию во время родов, а поражения головного мозга плода является одним из самых частых осложнений преждевременных родов.
В связи с вышесказанным, тактика ведения преждевременных родов индивидуальна в каждом конкретном случае, но в большинстве своем, преждевременные роды ведут через естественные родовые пути с обезболиванием (наиболее эффективный метод – эпидуральная анестезия, которая, к тому же, обладает нормализирующем влиянием на схватки), применяя выжидательную тактику. Обязательным является проведение эпизиотомии (рассечения промежности), которая уменьшает риск родовой травмы плода.
Врач акушер-гинеколог Кондрашова Д.В.
Преждевременными называются роды, наступившие в период с 22 до 37 полные недели беременности. Согласно российским клиническим протоколам, с 2012 года жизнеспособным ребенок считается при достижении массы 500 г, что соответствует пограничному сроку в 22 недели. В МКБ-10 этому состоянию присвоен код О60.
Последствия для малыша различаются в зависимости от срока гестации, в который он появился на свет. Если на 22 неделе очень велик риск ранней смерти или инвалидизации, то к 37 неделе (это уже 3 триместр) ребенок достигает веса 2500 г, что мало отличается от доношенных детей.
Причины досрочных родов
Частота родов раньше срока стабильна в популяции и не снижается, несмотря на новейшие достижения медицины. Этот показатель составляет 5-10% от всех родов. Только 5% от всех досрочных родов приходится на период с 22 до 27 полных недель (2 триместр) беременности, но наибольший процент смертности новорожденных, а также тяжелых осложнений и неврологических заболеваний приходится именно на эту группу недоношенных детей. Выделяют следующие факторы, увеличивающие риск преждевременных родов.
Со стороны женщины:
- внутриматочные вмешательства (аборты, диагностические выскабливания);
- операции на шейке матки;
- невынашивание в анамнезе у повторнородящих;
- недоедание, гиповитаминоз;
- алкогольная, никотиновая, наркотическая зависимости;
- недостаточность шейки матки;
- возраст менее 18 или более 35 лет;
- тяжелые соматические заболевания;
- инфекции органов мочеполовой системы, включая бессимптомную бактериурию;
- травмы или оперативные вмешательства во время беременности;
- патологии плаценты (предлежание, преждевременная отслойка);
- много- и маловодие;
- гестоз, не поддающийся медикаментозному лечению.
Со стороны плода:
- мужской пол;
- нарушение внутриутробного развития;
- аномалии развития;
- антенатальная гибель плода;
- многоплодная беременность (двойня и более);
- резус-конфликт матери и плода.
Часто эти факторы сочетаются между собой и совместно образуют патологию, угрожающую родами раньше срока. На этапе постановки на учет по беременности гинеколог выявляет риски. В медицинской карте делается соответствующая пометка. Это необходимо для особого контроля и профилактического приема некоторых лекарственных препаратов.
Симптомы
Преждевременные роды классифицируются как угрожающие, начинающиеся и начавшиеся. Чтобы предотвратить их, необходимо распознать симптомы на стадии угрозы. Начавшиеся родоразрешение остановить уже невозможно.
Симптомы могут появиться в любой последовательности. Обнаружение любого из следующих признаков является поводом для экстренного обращения за медицинской помощью.
- Боли внизу живота и пояснице. Могут быть различными по интенсивности и характеру - от тянущих до схваткообразных. Женщина ощущает увеличение тонуса матки, живот на ощупь становится твердым, изменяется его форма. В некоторых случаях из-за рефлекторного раздражения кишечника развивается диарея.
- Преждевременное излитие околоплодных вод. Подтекание амниотической жидкости может быть постоянным и незначительным или единовременным и обильным. Болевого синдрома при этом нет. Но если воды отошли полностью, то в скором времени начинаются схватки.
- Кровотечение из половых путей . Грозный симптом возможной отслойки плаценты, требует немедленного обращения в скорую помощь.
- Преждевременное укорочение и раскрытие шейки матки . Определение этого признака возможно при гинекологическом осмотре или при проведении УЗИ вагинальным датчиком. Если длина шейки матки 3 см и более, то угроза преждевременных родов в ближайшую неделю составляет не более 1%. При длине менее 2,5 см вероятность досрочного родоразрешения возрастает в шесть раз.
- Учащенное мочеиспускание . Признак низко расположенной пердлежащей части плода, которая давит на мочевой пузырь и не позволяет ему полностью наполняться.
При риске преждевременных родов обязательно проводят трансвагинальное исследование шейки матки методом УЗИ. При необходимости делается тест на определение подтекания вод. Женщины, у которых уже были роды раньше срока, регулярно должны проходить гинекологические осмотры. Это же касается первородящих пациенток с выкидышами и абортами в анамнезе.
Терапевтическая тактика
Ведение преждевременных родов зависит от стадии, на которой беременная поступила в роддом. При угрозе тактика направлена на пролонгирование беременности до возможно более поздних сроков и появления у ребенка признаков зрелости. Проводится токолитическая терапия. Препараты на начальном этапе вводятся внутривенно. Таблетки применяют для продления эффекта - они начинают действовать позже, чем растворы для инъекций.
- Сульфат магния . Вводится внутривенно капельно с маленькой скоростью. Эффективен и на ранних сроках, и при практически доношенной беременности. Могут развиться побочные эффекты в виде снижения давления, тахикардии, головокружения.
- «Гинипрал» . Выраженное действие возможно только после 27 недель. Изначально используется капельно в большой дозировке, после чего она уменьшается. При успешном снятии тонуса матки врач может назначить таблетированную форму.
- «Сальбутамол» . Начинают с острой фазы токолиза, при выраженном эффекте за 15-20 минут до окончания капельницы переходят на таблетки. Поддерживающая доза используется в течение восьми-десяти дней и постепенно снижается.
- «Диазепам» . Седативный препарат, который помогает женщине успокоиться. Состояние стресса усиливает выброс адреналина и не позволяет в полной мере провести сохраняющую терапию.
С целью профилактики дыхательной недостаточности у ребенка назначают гормоны - глюкокортикостероидные препараты для ускорения созревания легких и синтеза сурфактанта.
Если роды отсрочить нельзя, то тактика сводится к выбору метода родоразрешения. Более щадящим для ребенка методом является кесарево сечение, но сами по себе преждевременные роды не входят в строгие показания к операции. Естественное течение родов может осложниться:
- нарушениями родовой деятельности;
- отслойкой нормально расположенной плаценты;
- кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах (из-за нарушения сократительной функции матки);
- воспалительными процессами;
- гипоксией и травмами плода.
Ведение преждевременных родов проводится совместно акушером-гинекологом, неонатологом и детским реаниматологом. В обязанности детских врачей входят подготовка инкубатора для недоношенного ребенка, реанимационные мероприятия в родзале и последующее выхаживание.
Последствия для ребенка
В зависимости от недели гестации, на которой малыш появился на свет, различается степень зрелости недоношенного ребенка.
- 1 степень. 35-37 неделя. Масса при рождении от 2000 до 2500 г.
- 2 степень. 32-34 неделя. Масса при рождении от 1500 до 2000 г.
- 3 степень. 29-31 неделя. Масса при рождении от 1000 до 1500 г.
- 4 степень. Меньше 29 недель. Масса тела меньше 1000 г (экстремально низкая).
Для детей с 3-4 степенью недоношенности характерны грозные осложнения со стороны нервной и дыхательной систем. Наиболее тяжелые патологии:
- респираторный дистресс-синдром - проявляющийся острой дыхательной недостаточностью;
- внутричерепные кровоизлияния - из-за слабости сосудов;
- инфекционные осложнения - в связи с незрелостью иммунной системы.
Шанс, что ребенок выживет, составляет от 10% в 22 недели беременности до 90% и более на 31 неделе. Но осложнения неонатального периода часто приводят к инвалидизации в дальнейшем. Высок риск формирования ДЦП, умственной отсталости. Часто глубоко недоношенные дети имеют проблемы со зрением, слухом. Новорожденные с любой степенью недоношенности нуждаются в повышенном внимании, а также комплексе процедур, направленных на успешную реабилитацию.
Профилактика
Колоссальное значение имеет этап планирования ребенка. Должны быть пролечены инфекции, компенсированы хронические заболевания. Важно вести здоровый образ жизни. А также использовать контрацептивы во избежание нежелательных беременностей и абортов.
При наличии факторов риска комплекс мероприятий должен начинаться с 1 триместра. Нужно обеспечить комфортные условия и сбалансированное питание. Для женщин, страдающих зависимостью, или оказавшихся в трудной жизненной ситуации, существуют специальные центры помощи. Будущим мамам не стоит избегать обследований и госпитализаций. Всегда обращайте внимание лечащего врача на беспокоящие симптомы.
Если малыш все же родился преждевременно, важно не опускать руки и рассчитывать на успешную реабилитацию. Современная медицина дает достаточно высокие шансы сохранить жизнь и здоровье ребенку.
Отзывы
Из общения с врачом-неонатологом я поняла, что % инвалидизации недоношенных детей по-прежнему очень и очень высок. В том числе и потому, что процесс преждевременных родов начинается из-за патологий не только материнского, но и детского организма. Плюс выхаживание в инкубаторе способствует слишком быстрому, по сравнению с маточному росту органов, что есть для этих самых органов плохо в дальнейшем. А вообще - это лотерея, как, собсно, и обычные роды. Кому-то везет, но, увы, возможны и сбои. И чем меньше ребенок - тем меньше шансов на благополучный исход. В смысле срока беременности меньше, конечно. Автор - раз на раз не приходится. Ищите хорошего врача, под чьим чутким контролем Вы будете выхаживать беременность. Обязательно выбирайте роддом с хорошей детской реанимацией, по возможности. Аллка права - возможно, Бог отвел Вас таким жестоким образом от тяжелейшей судьбы матери ребенка-инвалида. А это и есть Ваш шанс родить нормального здорового ребенка. Удачи Вам!
Дорис, http://www.woman.ru/kids/healthy/thread/3882496/
Ну я рродилась, в 6,5 месяцев, 1500гр., и это 27 лет назад. в год уже бегала вовсю… А блезняшку мою врачи по недогляду неспасли… Врачиха еще моей маме сказала: Ты не ппереживай, другихт родишь, нормальных, а эти тебе не нужны…они слабые… Ей там же в полате мамины соседки чуть глаза не выцерапали.
Гость, http://www.woman.ru/kids/healthy/thread/3882496/
crimean-sun , милая мамочка, не хочу вас пугать но оглядываясь на свой опыт, уж лучше бы я легла в больницу… Это далеко не шутки, я каждый день смотрю на свою девочку и думаю, может если я в свое время вылежала бы, все было бы совершенно по другому… я в 30 недель отказалась ложиться на сохранение, через 4дня отошли воды, больше 2х суток пытались искуственно остановить родовую деятельность, на 3и сутки родила…сказать что я намучилась, ничего не сказать,у доченьки до сих пор аукаються последствия….
crimean-sun , если вы все таки дома, то лежите читайте хорошие книги думайте о хорошем и приятном, если есть возможность то лишний раз не вставайте, пусть ваши близские позаботяться о вас.
Irusia827, http://sevmama.info/forum/81-1437-1
Привет всем! Читая все письма понимаешь, что ты не одна в проблемах своих малышей. Я родила на 30 нед. беременности с весом 1550,0 кг, рост 38 см. Было двустороннее кровоизлияние 3 ст. Шансов на выживание врачи не давали. В первый же день предложили отказаться от ребенка. Если выживит, то инвалид. 24 дня на ИВЛ, 3 нед. в грудном отделении набирали вес. Сечас нам 5,5 мес. Невропатологи, у нас их несколько, ставят разные диагнозы. 1-й: «гипертензионно-гидроцефальный синдром» (пили диакарб + аспаркам 3 мес.), 2-й: «синдром пирамидной недостаточности» (пьем пантогам). В психомоторном плане немного отстаем, в двигательном - очень сильный тонус у малыша. Сделали 2 курса массажа. Мы живем в Крыму. Хочу везти ребенка в Москву или Питер. Помогите найти хорошего невропатолога и центр реабилитации для таких детишек.
Катерина, http://www.woman.ru/kids/healthy/thread/3882496/
Недавно в поликлинике видела ребеночка, родившегося всего 890 гр …сейчас ему 11 мес. здоровенький, но выглядит на 6-7 месяцев, хотя личико не-подетски серьезное.
А причин, почему могут начаться прежд. роды - уйма, …главное- не думать об этом. Я тоже своего родила на 37 неделе (это срок по УЗИ по зрелости плода и плаценты, а там кто его знает, мож и того меньше). 51 см и 3300 гр… вполне отличный малыш, на 2 сутки домой поехали, в карте написали «40 недель» для отчетности видать Хотя вот сейчас думаю, 40-42 недели- это так долго, девочки так мучаются своим тяжелым весом и ожиданием.мама Е.В.А, http://forum.chicco.com.ua/rody-i-poslerodovoi-period-55/u-kogo-prezhdevremennye-rody-2567/
Распечатать