Какие средние размеры d trochanterica в норме. Наружная конъюгата: специальное акушерское исследование
Оглавление темы "Объективное обследование беременной.":1. Объективное обследование беременной. Рост беременной. Телосложение беременной. Осмотр кожных покровов. Осмотр молочных желез. Осмотр живота.
2. Исследование внутренних органов беременной.
3. Измерение живота беременной. Нормальные размеры живота беременной. Окружность живота.
4. Исследование таза беременной. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса).
5. Измерение размеров таза. Поперечные размеры таза. Distantia spinarum. Distantia cristarum. Distantia trochanterica.
6. Прямой размер таза. Conjugatа externa. Наружная конъюгата. Размеры наружной конъюгаты в норме.
7. Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis). Вычисление истинной конъюгаты. Размеры истинной конъюгаты в норме.
8. Измерение размеров выхода таза. Измерение прямого размера выхода таза. Измерение поперечного размера выхода таза.
9. Форма лобкового угла. Измерение формы лобкового угла. Измерение косых размеров таза.
10. Толщина костей таза. Индекс Соловьева. Вычисление истинной конъюгаты с учетом индекса Соловьева.
Измерение размеров таза. Поперечные размеры таза. Distantia spinarum. Distantia cristarum. Distantia trochanterica.
Обычно измеряют четыре размера таза : три поперечных и один прямой.
Рис.4.11a. Измерение поперечных размеров таза. Distantia spinarum.1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям пере, неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 4.11, а).
Рис.4.11б. Измерение поперечных размеров таза. Distantia cristarum.
Для облечения изучения измерения размеров таза рекомендуем
2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных гостей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см (рис. 4.11, б)
Рис.4.11в. Измерение поперечных размеров таза. Distantia trochanterica.3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см (рис.4 11, в)
Имеет значение также соотношение между поперечными размерами . Например, в норме разница между ними равна 3 см ; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.
До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.
Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня - в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.
Причины
Причинами сужения или деформации таза могут быть:
- врожденные аномалии таза,
- недостаточное питание в детском возрасте,
- болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др.
- заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез.
- деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика).
- одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.
Виды
Анатомически узким считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.
Однако наибольшее значение имеют не размеры таза, а соотношение этих размеров с размерами головки плода. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.
Осложнения в родах могут возникать и при нормальных размерах таза - в тех случаях, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Поэтому существует такое понятие, как клинически (или функционально) узкий таз . Клинически узкий таз - показание к кесареву сечению в родах.
Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7% женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2% всех родов.
Как измеряют малый таз?
В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.
Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.
Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.
В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.
После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).
Основные размеры таза:
- Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
- Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) - 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) - 30-31 см.
- Наружная конъюгата - расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) - 20-21 см.
Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.
Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.
При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.
Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.
Влияние узкого таза на течение беременности и родов
Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом.
Кроме того, узкий таз нередко приводит к неправильному положению плода - поперечному или косому. У 25% рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.
Ведение беременности и родов при узком тазе
Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений, и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.
Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути . Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.
Абсолютным показанием к кесареву сечению является:
- анатомически узкий таз III-IV степени сужения;
- наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода;
- резкие деформации таза в результате перенесенной травмы или заболеваний;
- разрывы лонного сочленения или другие повреждения таза, возникшие в ходе предыдущих родов.
Кроме того, показанием к кесареву сечению служит сочетание узкого таза с:
- крупными размерами плода,
- перенашиванием беременности,
- хронической гипоксией плода,
- тазовым предлежанием,
- аномалиями развития половых органов,
- рубцом на матке после кесарева сечения и других операций,
- указанием на наличие бесплодия в прошлом,
- возрастом первородящей старше 30 лет и т.д.
Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.
Окончательно сформированный женский таз состоит из крестца, копчика и двух тазовых костей, соединенных между собой связками и хрящами. По сравнению с мужским женский таз шире и объемнее, но не такой глубокий.
Главное условие правильного течения родов – это оптимальные размеры таза при беременности. Отклонения в его строении и симметричности могут привести к осложнениям и затруднить естественное прохождение ребенка по родовым путям, либо полностью препятствовать самостоятельным родам.
Измерение размеров таза при беременности
В исследование таза входят такие манипуляции как осмотр, затем ощупывание костей и, наконец, определение размеров таза.
Ромб Михаэлиса или пояснично-крестцовый ромб осматривают в положении стоя. В норме его вертикальный размер равен 11 см, а поперечный – 10 см. Если в строении малого таза имеются нарушения, ромб Михаэлиса нечеткий, с измененными формой и размерами.
После ощупывания проводят измерение тазовых костей с помощью специального тазомера. В женской консультации гинеколога интересуют следующие размеры таза при беременности:
- Межкостный размер – показывает расстояние между наиболее выступающими точками на передней поверхности таза, его норма – 25-26 см;
- Расстояние между гребнями (наиболее отдаленными точками) подвздошных костей – 28-29 см;
- Расстояние между большими вертелами двух бедренных костей – 30-31 см;
- Наружная конъюгата. Представляет собой расстояние между верхним углом ромба Михаэлиса (надкрестцовая ямка) и верхним краем лобкового сочленения – 20-21 см.
Первые два размера костей таза при беременности измеряют, когда женщина лежит на спине, а ноги вытянуты и сдвинуты. Третий показатель исследуется при слегка согнутых в коленях нижних конечностях. Прямой размер таза (наружная конъюгата) измеряют в положении беременной женщины лежа на боку, когда вышележащая нога вытянута, а нижележащая согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Широкий и узкий таз при беременности
Широкий таз, встречающийся чаще всего у высоких крупных женщин, не считается патологией, его размеры превышают норму на 2-3 см. Он выявляется при стандартном осмотре и измерении костей таза. При широком тазе течение родов нормальное, но иногда оно может быть стремительными. Время прохождения ребенка по родовым путям сокращается, что чревато разрывами влагалища, шейки матки и промежности.
Если хотя бы один из размеров ниже нормы на 1,5-2 см, говорят об анатомически узком тазе при беременности. Но даже при таком сужении возможно нормальное течение родов, например, в случае, когда малыш небольшой и головка без труда проходит через таз роженицы.
Клинически узкий таз бывает и при нормальных размерах и возникает тогда, когда ребенок крупный, то есть размер его головки не соответствует тазу матери. В этой ситуации естественные роды опасны, так как могут привести к осложнению состояния и плода, и матери. В таком случае рассматривается возможность кесарева сечения.
Влияние узкого таза на течение беременности
Суженный таз оказывает свое неблагоприятное действие только на последних месяцах беременности. Головка плода не может опуститься в малый таз, как следствие, растущая матка поднимается, а это значительно затрудняет дыхание беременной. У женщины появляется одышка, причем она выражена сильнее, чем у будущих мам с нормальными размерами таза.
Другое последствие узкого таза при беременности – неправильное положение плода. По статистике, у 25% рожениц с косым или поперечным положением плода наблюдается сужение таза в разной степени. Также учащаются случаи тазового предлежания: у беременных с узким тазом эта патология встречается в 3 раза чаще.
Ведение беременности и родов при узком тазе
Беременные женщины, имеющие суженный таз, относятся к группе риска по развитию осложнений, поэтому находятся на специальном учете у гинеколога. Это необходимо для того, чтобы своевременно выявить аномалии положения плода и некоторые другие осложнения.
Особенно неблагоприятно перенашивание беременности при узком тазе, поэтому важно точно определить дату родов, а за 1-2 недели до нее госпитализировать беременную в отделение патологии. Это необходимо для уточнения диагноза и принятия решения о рациональном методе родоразрешения.
Как было замечено ранее, от размеров таза при беременности зависит и течение родов. Если сужение незначительно, а плод малых или средних размеров, возможны естественные роды под тщательным наблюдением врача.
Абсолютными показаниями к операции кесарева сечения являются:
- Анатомически узкий таз (при III-IV степени сужения);
- Костные опухоли в малом тазе;
- Деформации таза вследствие травм или заболеваний;
- Повреждения таза в предыдущих родах.
Боли в тазу при беременности
Во время беременности многие женщины отмечают появление болей в костях таза, в крестце и в позвоночнике. Это связано с тем, что изменяется центр тяжести тела, а из-за естественного возрастания массы увеличивается нагрузка на опорно-двигательный аппарат. Кроме того, под воздействием особого гормона релаксина происходит изменение крестцово-подвздошного и лонного сочленений, а также других соединительно-тканных образований, то есть кости таза при беременности "готовятся" к родам.
Нередко у женщин возникают поясничные и тазовые боли, которые являются следствием искривления позвоночника, остеохондроза и слабого развития мышц в "добеременном" состоянии. Частота таких болей составляет 30-50% в период беременности и 65-70% после родов.
Если во втором и третьем триместре в крови беременной недостаточно кальция может развиться симфизит. Он проявляется сильными длительными болями в лонном сочленении, усиливающимися при изменении положения тела в пространстве. У женщины нарушается походка, лоно отекает. Появление симфизита также связано с некоторыми наследственными особенностями.
Профилактика болей в тазу при беременности
Основу профилактики болей в тазу при беременности, прежде всего, составляет богатая кальцием диета: мясо, рыба, нежирные молочные продукты, зелень, орехи. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, когда нарушается усвоение кальция, необходима их коррекция. Например, можно принимать бификол и пищеварительные ферменты.
Кроме того, необходимо уделять внимание достаточной физической нагрузке, чтобы укрепить прямые и косые мышцы живота, сгибатели и разгибатели бедер, ягодичные и спинные мышцы. Для этого хорошо подойдет лечебная гимнастика и плавание.
Из других профилактических мер стоит отметить пребывание на свежем воздухе, так как под действием солнечных лучей в коже вырабатывается витамин D, а он необходим для нормального обмена кальция.
Если боли в костях таза при беременности начинают беспокоить регулярно, необходимо переходить к более решительным мерам: начать прием препаратов кальция в суточной дозе 1000-1500 мг, несколько ограничить физическую нагрузку, а при проблемах с поясницей обязательно носить бандаж. Также желательно начать прием комплексных поливитаминов для беременных, так как они содержат все необходимые микроэлементы и витамины.
Видео с YouTube по теме статьи:
Государственное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
«Кропоткинский медицинский колледж»
Департамента здравоохранения Краснодарского края
Манипуляционная тетрадь
по дисциплинам:
«Акушерство» и «Гинекология»
для специальности
060102 «Акушерское дело»
базовый уровень среднего профессионального образования
III - IV курса
«Рассмотрено» «Утверждаю»
Председатель ЦМК Зам. директора по УМР
Гаврилова И.Г.
«___»___________20__г. «___»___________20__г.
«Согласовано»
Заведующий методической
Газиянц Е.С.
«___»___________20__г.
Преподаватель ГОУ СПО «Кропоткинский медицинский колледж»
Некроенко Р.П.
Рецензенты
Перечень зачетных манипуляций по дисциплине «Акушерство»
по специальности 060102 “Акушерское дело”
| № | Наименование манипуляций | Кол-во манипуляций | ||
| п\п | УП | УПП | ПДП | |
| Техника измерения размеров таза Определение индекса Соловьева Оформление паспортной части индивидуальной карты беременной, обменной, истории родов Определение высоты стояния дна матки Определение окружности живота Приемы наружного акушерского исследования беременной Выслушивание и подсчет сердцебиения плода Определение срока беременности Определение даты родов Санитарная обработка рожениц при поступлении в родильный дом Профилактика гипоксии плода Определение характера схваток Профилактика гонобленореи Обработка пуповины новорожденного Удаление последа по Абуладзе Удаление последа по Гентеру Удаление последа по Креде - Лазоревичу Определение диагональной конъюгаты Определение истинной конъюгаты Подготовка молочных желез к лактации Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода | ||||
| Техника акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания плода Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей Измерение кровопотери в родах Наружное прижатие брюшной аорты Ассистенция при зашивании промежности Уход за родильницей со швами на промежности Уход за молочными железами в послеродовом периоде Вскрытие плодного пузыря Техника ручного отделения плаценты Перинеотомия, эпизиотомия Определение готовности шейки матки к родам Подготовка наборов инструментов для проведения обязательных и дополнительных акушерских исследований Осмотр последа Определение физиологической кровопотери в родах Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар Определение белка в моче у беременной (экспресс - методом) Осуществление вагинального исследования, взятие мазков из половых органов Осуществление осмотра шейки матки в зеркалах Техника ручного обследования полости матки | ||||
| Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании плода Биомеханизм родов при лицевых предлежаниях плода Пособие по Цовьянову при ягодичном предлежании плода Пособие по Цовьянову при ножном предлежании Ручное классическое пособие Извлечение плода за тазовый конец Классический комбинированный поворот плода на ножку. Неотложная помощь при эклампсии |
Манипуляция №1
«Техника измерения таза».
Цель: диагностическая.
Показания: определение наружных размеров у женщин (беременных, рожениц).
Противопоказания: тяжелое состояние роженицы.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, тазомер, кушетка, емкость с 0,5% раствором лизафина и 1% раствором лизафина, стерильная ветошь.
Алгоритм измерения таза:
Измеряют обычно 4 размера таза. При измерении первых трех женщина лежит на спине, ноги вытянуты.
2. Уложить женщину на кушетку – на спину.
3. Обнажить живот.
4. Взять тазомер в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки тазомера. Шкала тазомера должна быть обращена кверху.
5. Встать справа от женщины лицом к лицу.
6. Указательными пальцами прощупать пункты, между которыми измеряют расстояние, прижимая к ним пуговки тазомера, отметить по шкале величину искомого размера.
7. Измерение расстояния (дистанции) между остями подвздошных костей: пуговки тазомера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Размер равен 25-26 см и называется дистанция спинарум.
8. Измерение дистанции кристарум – между отдаленными точками гребней подвздошных костей: после измерения расстояния между передневерхними остями подвздошных костей пуговки тазомера передвигают по наружному краю гребней, находя наибольшее расстояние между ними. Размер равен 28-29 см.
9. Измерение дистанции между большими вертелами бедренных костей: отыскать наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижать к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30-31 см и называется дистанция трохантерика.
10. Измерение наружной конъюгаты: женщину укладывают на бок, нижележащая нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах, вышележащая нога вытягивается. Пуговка одной ветви тазомера устанавливается на верхненаружном крае симфиза, другой конец прижимается к надкрестцовой ямке (верхний угол ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата – конъюгата экстерна равна 20 см.
11. Данные измерения занести в индивидуальную карту беременной.
Обработать тазомер 0,5% раствором лизафина;
Обработать кушетку 1% раствором лизафина 2-х кратно с интервалом – 15 мин.;
Ветошь, отработанную, замочить в 1% растворе лизафина – 60 мин.
Манипуляция № 2.
«Определение индекса Соловьёва».
Цель : диагностическая.
Показания: беременность (чтобы судить о толщине костей определяет индекс Соловьёва).
Противопоказания: нет.
Оснащение: сантиметровая лента, индивидуальная карта беременной, емкость с 1% и 0,5%р-ров лизафина, бикс со стерильной ветошью.
Алгоритм определения индекса Соловьёва.
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
- Сантиметровой лентой измеряют окружность в области лучезапястного сустава беременной на правой руке.
- В норме индекс Соловьёва равен 14-15 см.
- Данные измерения занести в карту беременной.
- Если индекс Соловьёва больше 15 см то кости таза массивные, а размеры его полости меньше.
- Инфекционная безопасность:
Обработка сантиметровой ленты 0,5% р-ров лизафина;
Ветошь, отработанную замочить в 1% р-ре лизафина на 60 минут.
7.Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №3
“ Оформление паспортной части индивидуальной карты беременной, истории родов, обменной”
Цель: диагностическая.
Показание: беременность.
Противопоказания: нет.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, бикс со стерильной ветошью, емкости с 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
1. Дата заполнения;
2. Ф.И.О., год рождения беременной;
3. Национальность;
4. Семейное положение;
5. Образование;
6. Домашний адрес, № телефона;
7. Условия жизни, питания;
8. Профессия и место работы;
9. Условия труда (проф. вредность);
10. Сведения о муже;
11. Сведения о беременности;
Примечание:
1. беременная берется на учет по месту жительства, прописки в паспорте может и не быть;
2. на лицевой стороне индивидуальной карты делается отметка о гемотрансфузии, перенесенной болезни Боткина;
3. выставляют группу крови и резус - принадлежность по паспорту.
12. Инфекционная безопасность:
После осмотра беременной кушетку обработать 1% раствором лизафина дважды с интервалом 15 мин.;
Ветошь отработанную замочить в 1% хлорамине - 60 мин.;
Манипуляция №4
«Определение высоты стояния дна матки».
Цель: диагностическая.
Показания:
Противопоказания: нет.
Оснащение: кушетка, стерильная ветошь,сантиметровая лента, индивидуальная карта беременной, емкости с 1% и 0,5% раствором лизафина.
Алгоритм определения высоты стояния дна матки:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
3. Обнажить живот.
4. Один конец сантиметровой ленты приложить к верхнему краю симфиза и придержать рукой.
5. Второй рукой найти наиболее выдающуюся точку дна матки.
6. Измерить расстояние от верхнего края симфиза до наиболее выдающейся точки дна матки.
7. Данные измерения занести в индивидуальную карту беременной.
8. Инфекционная безопасность:
Манипуляция №5
«Определение окружности живота беременной»
Цель: диагностическая.
Показания: диагностика сроков беременности.
Противопоказания: нет.
Оснащение: стерильная ветошь, сантиметровая лента, кушетка, индивидуальная карта беременной, емкость с 1% и 0,5% раствором лизафина.
Алгоритм определения окружности живота:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
1. Перед измерением мочевой пузырь должен быть опорожнен.
2. Уложить беременную на спину на кушетку, ноги выпрямлены.
3. Обнажить живот.
4. Подвести сантиметровую ленту под спину и на уровне пупка измерить окружность живота.
6. Инфекционная безопасность:
Обработать сантиметровую ленту 0,5% раствором лизафина;
Обработать кушетку 1% раствором лизафина двухкратно с интервалом 15 мин.;
Ветошь, отработанную, замочить в 1% растворе лизафина – 60мин.
Манипуляция №6
«Наружное акушерское исследование беременной».
Цель: диагностическая.
Показания: беременность второй половины.
Противопоказания: нет.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, беременная женщина, фантом, акушерская кукла, кушетка, емкость с 1% раствором лизафина, стерильная ветошь.
Алгоритм наружного акушерского исследования беременной:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
Уложить женщину на кушетку на спину. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах.
1. Первый прием: ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки и часть плода в ней.
2. Второй прием: обе руки располагают на боковых поверхностях матки и пальпацию частей плода производят поочередно то одной, то другой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывают спинку, а с противоположной – мелкие части его ручки, ножки. Этим приемом определяют позицию и вид плода.
3. Третий прием: применяется для определения предлежащей части плода. Для этого раскрытой ладонью правой руки, расположенной над симфизом, определяют предлежащую часть плода. Головка плода ощупывается как крупная, круглая, плодная часть, а ягодицы – как крупная, но мягкая его часть.
4. Четвертый прием: дополняет третий прием и уточняет уровень стояния предлежащей части. Исследуемый становится лицом к ногам беременной и углубляя пальцы обеих рук над симфизом, устанавливают – отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
5. Данные измерения занести в индивидуальную карту беременной.
6. Инфекционная безопасность:
Обработать кушетку 1% раствором лизафина двухкратно с интервалом 15 мин.;
Ветошь, отработанную, замочить в 1% растворе лизафина – 60мин.
7. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №7
«Выслушивание и подсчет сердцебиения плода»
Цель: диагностика.
Показания: беременные женщины.
Противопоказания: нет.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, емкость с 1% и 0,5% раствором лизафина, стерильная ветошь, кушетка, стетоскоп, секундомер (часы).
Алгоритм выслушивания сердцебиений плода:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
1. Беременная лежит на спине, ноги выпрямлены.
2. Обнажить живот.
3. Стетоскоп узкой воронкой плотно устанавливают на живот беременной; широкой воронкой к уху и в течение 1 минуты считается сердцебиение.
4. Сердцебиение лучше выслушивается со стороны спинки и ближе к головке.
5. При затылочном предлежании сердцебиение выслушивается:
I позиция – слева, ниже пупка беременной.
II позиция – справа, ниже пупка беременной.
6. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается:
I позиция – слева, выше пупка.
II позиция – справа, выше пупка.
7. При поперечном положении плода:
I позиция – слева, на уровне пупка.
II позиция – справа, на уровне пупка.
8. В норме частота сердцебиения плода 130-140 ударов в 1 мин., ритмичное, ясное.
9. Данные выслушивания занести в индивидуальную карту беременной.
Обработать стетоскоп 0,5% р-ром лизафина;
Обработать кушетку 1% р-ром лизафина двукратно с интервалом 15 мин.;
Манипуляция №8
«Определение срока беременности»
Цель: диагностическая.
Показания: беременные женщины.
Противопоказания: нет.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, календарь, сантиметровая лента, кушетка, стерильные перчатки, маска, тазомер, емкость с 0,5% и 1% раствором лизафина, стерильные двухстворчатые зеркала, бикс со стерильной ветошью, стерильный пинцет, спирт 70 градусов.
Алгоритм определения срока беременности:
1. Объяснить беременной цель и ход манипуляции, получить добровольное согласие на ее выполнение.
2. Обработать подкладную клеенку 0,5% р-ром лизафина.
3. Обработка рук на гигиеническом уровне, надеть перчатки, обработать 70 градусным спиртом.
4. На стерильный стол приготовить стерильное зеркало.
5. Срок беременности определяют по последней менструации, первому шевелению плода и по объективным данным.
6. Наибольшее значение для правильного установления срока беременности имеют данные объективного акушерского исследования.
В первые 3 месяца беременности – срок беременности устанавливают по величине матки при влагалищном исследовании (которое делает преподаватель или ведущий беременную врач).
С 4 месяца о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки (измеряют сантиметровой лентой – см. ман. №4 и №5).
В конце I акушерского месяца (4 недели) величина матки достигает размеров куриного яйца.
В конце II акушерского месяца (8 недель) величина матки достигает размеров гусиного яйца.
В конце III акушерского месяца (12 нед.) дно матки достигает верхнего края симфиза.
В конце IV акушерского месяца (16 нед.) дно матки на 6-7 см выше лона.
В конце V акушерского месяца (20 нед.) дно матки на 12-13 см над лоном.
В конце VI акушерского месяца (24 нед.) дно матки на уровне пупка, на 20-24 см над лоном.
В конце VII акушерского месяца (28 нед.) дно матки на 24-28см над лоном.
В конце VIII акушерского месяца (32 нед.) дно матки на 28-30 см над лоном.
В конце IX акушерского месяца (36 недель) дно матки находится у мечевидного отростка, на 32-34 см над лоном.
В конце X акушерского месяца (40 нед.) дно матки опускается и находится на 28-32 см над лоном.
7. Данные величины матки записывают в карте беременной.
8. Инфекционная безопасность:
Замочить зеркала в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить пинцет в1% р-ре лизафина – 60 мин.;
9. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №9
«Определение даты родов»
Цель диагностическая.
Показания: беременность.
Противопоказания: нет.
Оснащение: календарь, тазомер, перчатки, маска, сантиметровая лента, емкость с 0,5% и 1% р-ром лизафина, подкладная клеенка, бикс со стерильной ветошью.
Алгоритм определения даты родов:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
Беременность в среднем продолжается 40 недель.
Вероятную дату родов можно определить:
1. По первому дню последней менструации – от даты первого дня последней менструации отсчитать назад три календарных месяца и прибавить 7 дней.
2. по шевелению плода – у первородящих первое шевеление плода в 20 недель беременности, у повторнородящих в 18 недель беременности.
При вычислении даты родов у первородящих к дате первого шевеления прибавляют по календарю 20 нед., у повторнородящих – 22 нед.
3. По объективным данным (см. ман. №8). Зная срок беременности в неделях, прибавляют по календарю до 40 недель.
4. По измерению длины плода:
Исследование беременной проводится в положении лежа на спине, мочевой пузырь должен быть опорожнен.
Пуговки тазомера устанавливают одну на нижний полюс головки, другую на ягодицы, полученную длину умножают на 2 и вычитают 2-3 см (в зависимости от толщины брюшной стенки). Полученную длину плода разделить на 5 и получим срок беременности. (Например, расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца (26см*2)-2см получается длина плода 50см, 50/5=10 акушерских месяцев.
5. Инфекционная безопасность:
Обработать тазомер и сантиметровую ленту 0,5% р-ром лизафина;
Обработать кушетку 1% р-ром лизафина;
Замочить подкладные клеенки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить ветошь в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Снять и замочить маску в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
6. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №10
«Санитарная обработка рожениц при поступлении в родильный дом»
Цель: профилактическая.
Показания: роды.
Противопоказания: очистительная клизма противопоказана роженицам в конце I периода родов и во II периоде, беременным с рубцом на матке, с подозрением на предлежание плаценты, при тяжелых гестозах, а также при угрозе преждевременных родов.
Оснащение: история родов, кушетка, стерильное белье, стерильная подкладная клеенка, корнцанги – 2шт, пинцеты – 2шт, ножницы – 1шт, лотки – 2шт, кружка Эсмарха, наконечник для клизмы, станок для бритья (одноразовый) – 2шт, жидкое мыло, стерильная мочалка, твердое мыло в одноразовой расфасовке, 3% р-р йода, р-р бриллиантовой зелени, бикс со стерильной ветошью, емкости с 1% раствором лизафина, стерильное судно, спирт 80 градусов.
Алгоритм санитарной обработки рожениц:
1. Надеть маску.
2. Провести тщательный осмотр роженицы в присутствии врача.
3. Регистрация в журнале поступающих.
4. Заполнения паспортной части истории родов.
Обработка рук на гигиеническом уровне, надеть перчатки и обработать 80 градусным спиртом.
5. Уложить женщину на кушетку, обработанную 1% р-ром лизофина двукратно с интервалом в 15 мин. и накрытую стерильной подкладной клеенкой.
6. Под тазовый конец поставить стерильный лоток.
7. Область лобка намылит жидким мылом с помощью стерильного тампона на корнцанге.
8. Сбрить волосяной покров лезвием для одноразового использования.
9. В подмышечных впадинах сбривать другими бритвенными приборами.
10. Сделать очистительную клизму.
11. Подстричь ногти на пальцах рук и ног.
12. После опорожнения кишечника пациентка принимает душ, используя твердое мыло в одноразовой упаковке и обеззараженную мочалку.
13. Тело вытирает стерильным полотенцем, надевает стерильную рубашку, халат, тапочки.
14. Обработать роженицы соски и около сосковые кружки бриллиантовой зеленью, а ногти рук и ног 3% р-ром йода.
15. Роженицу перевести в предродовую палату.
16. Инфекционная безопасность:
Замочить использованные тампоны в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить использованные ножницы в 1% р-ре лизафина на 60 мин., хранить в сухом месте;
Замочить лотки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Обработать кушетку 1% р-ром лизафина 2-х кратно с интервалом 15 мин.;
Наконечник для клизмы замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить подкладную клеенку в 1% р-ре лизафина 60 мин.;
Подкладное судно замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Использованную мочалку замочить в 1% р-ре лизафина 60 мин.;
Ветошь, отработанную, замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить станок для бритья (одноразового использования) в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Корнцанги, пинцет замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Снять и замочить перчатки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
17. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №11
«Профилактика гипоксии плода».
Цель: лечебно-профилактическая.
Показания: профилактика и лечение кислородной недостаточности плода во время беременности и родов.
Противопоказания: нет.
Оснащение: аппарат (система для подачи кислорода), стерильные одноразовые шприцы, одноразовая система для внутривенного капельного введения лекарств, медикаментозные средства (40% р-р глюкозы, 5% р-р аскорбиновой кислоты, 1% р-р сигетина, 2,4% раствор эуфелина, трентал, 10% р-р глюконат кальция), стерильные ватные шарики, 70 и 80 градусный спирт, накрытый стерильный лоток со стерильным пинцетом, стерильные лотки – 2шт, стерильные перчатки, маска, емкости с 1% р-ром лизафина.
Алгоритм профилактики гипоксии плода:
1. Акушерка надевает стерильную маску.
2. Вдыхание беременной увлажненного кислорода по 10-15 мин, в количестве 10-15 л/мин с интервалом 10-15 мин.
3. Обработка рук на гигиеническом уровне, надеть перчатки и обработать руки шариком в 80% спирте, шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
4. Собрать одноразовый шприц, набрать лекарство, сменить иглу, выпустить воздух и положить готовый шприц в стерильный лоток.
5. Выложить стерильным пинцетом 3 ватных шарика в 70% спирте в стерильный лоток.
6. Обработать центробежно первым шариком в спирте большую зону кожных покровов, вторым шариком обработать непосредственно место инъекции, шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
7. Приступить к введению лекарственных средств:
а) внутривенно 20 мл 40% р-ра глюкозы и 5 мл 5% р-ра унитиола и 4 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты;
При выраженной устойчивой к терапии гипоксии плода к вводимым препаратам добавляют:
Внутривенно 2,4% р-р эуфелина 5-10 мл медленно на 10% р-ре глюкозы,
Внутривенно капельно партусистен (трентал) 5 мг на 1 кг массы женщины в 10% р-ре глюкозы,
Внутривенно 10% р-р кальция глюконата.
8. Инфекционная безопасность:
Замочить шарик с кровью в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочить в разные емкости с 1% р-ром лизафина шприцы и иглы – 60 мин;
Обработать кушетку 1% р-ром лизафина 2-х кратно с интервалом – 15 мин;
Отработанную ветошь замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Снять и замочить маску в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
9. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №12
«Определение характера схваток»
Цель: диагностическая.
Показания: проводится всем роженицам в 1 и 2 периодах родов.
Противопоказания: нет.
Оснащение: история родов, часы с секундной стрелкой (секундомер), гистерограф, емкости с 0,5% и 1% р-ром лизафина, бикс со стерильной ветошью, маска, стерильные перчатки, спирт 80 градусный.
Алгоритм определения характера схваток:
1. Обработка рук на гигиеническом уровне, надеть маску, перчатки, обработать руки 80 процентным спиртом.
2. Роженица лежит на спине, живот обнажен.
3. Расположить ладонь руки на матке.
4. В левой руке держать секундомер.
5. С началом схваток включить секундомер и зафиксировать окончание схватки.
(Схватка ощущается как напряжение, уплотнение матки, пауза – как ее расслабление).
6. Оценить продолжительность и интенсивность схваток за 1 мин.
7. Зафиксировать продолжительность паузы между схватками.
8. Для определения продолжительности регулярности схваток необходимо подсчитывать 3-4 схватки.
9. Результаты записать в истории родов.
10. Инфекционная безопасность:
Обработать 0,5% р-ром лизафина секундомер или гистерограф;
Снять и замочить перчатки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
11. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №13
«Профилактика гонобленореи новорожденного»
Цель: профилактическая.
Показания: все новорожденные.
Противопоказания: нет.
Оснащение: кровать Рохманова (пеленальный стол), свежий 30% р-р сульфацил-натрия, стерильные ватные шарики, стерильные пипетки – 2шт; стерильные перчатки, маски, медицинский халат, фартук, бикс со стерильной ветошью, емкости с 1% р-ром лизафина, 80% спирт, пинцеты – 2шт, лотки – 2шт.
Подготовка к манипуляции:
2. I этап – ребенок находится на кровати Рохманова.
II этап – ребенок находится на пеленальном столе.
Алгоритм профилактики гонобленореи:
1. Обработать руки шариками, смоченными в 80% спирте; шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
2. Удалить с кожи век новорожденного сыровидную смазку отдельными ватными шариками от наружного угла глаза к внутреннему. Шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
3. Заполнить пипетку р-ром альбуцида.
4. Двумя пальцами левой руки оттянуть вниз нижнее веко ребенка таким образом, чтобы роговица глаза была закрыта складками конъюктивы.
5. Закапать поочередно в оба глаза по 2 капли 30% р-ра сульфацил-натрия так, чтобы раствор попал на слизистую оболочку век.
6. Девочкам закапать 2 капли 30% р-ра сульфацил-натрия в половую щель.
7. Пипетку сбросить в лоток.
Повторяют всю процедуру через 2 часа на пеленальном столе.
8. Инфекционная безопасность:
Замочить шарики, отработанные, в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочить лотки в 1% р-ре лизафина – 60- мин;
Замочить пипетки в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочит пинцеты в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Снять и замочить перчатки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
Снять и замочить маску в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
Обработать пеленальный стол 1% р-ре лизафина двух кратно с интервалом 15 мин.
9. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №14
«Обработка пуповины новорожденного»
Цель: профилактическая.
Показания: все новорожденные.
Противопоказания: нет.
Оснащение: комплект для обработки пуповины (три зажима Кохера, 2 ножниц, 8 пинцетов, зажим Роговина, скобы Роговина, стерильные ватные шарики, стерильные салфетки), 96% спирт, 5% р-р йода, 5% р-р калия перманганата, емкости 1% р-р лизафина, стерильные лотки – 2шт, стерильные перчатки, маски, спирт 80%.
Подготовка к манипуляции:
1. Акушерка одета – ситцевое платье, стерильный халат, фартук, маска, перчатки, моющая обувь.
2. I этап – ребенок находится на кровати Рохманова – производится первичная обработка пуповины.
II этап – ребенок находится на пеленальном столе – производится окончательная обработка пуповины.
Алгоритм обработки пуповины новорожденного:
1. Первичная обработка пуповины производится после полного прекращения пульсации ее сосудов, приблизительно через 2-3 мин. после рождения:
Пуповину протирают спиртом 96% на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца.
Накладывают три зажима:
Один – около вульварного кольца матери, второй – на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца новорожденного, третий – на 2 см ниже второго.
Пуповину между двумя зажимами обрабатывают 5% р-ром йода и пересекают стерильными ножницами.
Из детского конца пуповины берут кровь для определения группы и Rh-принадлежности ребенка.
Показываем новорожденного матери и переносим на пеленальный столик.
2. Окончательная обработка пуповины:
Медицинская сестра (акушерка), повторно моет руки с мылом, обрабатывает спиртом 80%, надевает перчатки – обрабатывает спиртом 80%.
Плодовый отрезок пуповины обрабатывают спиртом, выжимают из него оставшуюся кровь.
На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца накладывает скобу Роговина и зажимает зажимом Роговина.
Отступя на 1 см от скобы Роговина отсекает пуповину.
Поверхность среза обрабатывает 5% р-ром калия перманганата и закрывает стерильной салфеткой.
Через 5-6 часов салфетку убирают, остаток пуповины обрабатывают пленкообразующим антисептическим средством и заживление происходит открытым способом.
3. Инфекционная безопасность:
Обработать пеленальный стол 1% р-ром лизафина;
Замочить в 1% р-ре лизафина – пинцеты, зажимы, зажим Роговина – 60 мин;
Замочить отработанные ватные шарики в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочить лотки в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочить ветошь в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Снять и замочить перчатки в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Снять и замочить маску в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
4. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция№15
“ Удаление последа по Абуладзе”
Цель: профилактическая.
Показания:
Противопоказания:
Оснащение: кровать Рохманова, роженица, стерильный лоток, стерильный катетер, стерильные перчатки, стерильная маска, пинцет, стерильные ватные шарики, емкости с 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
3. Выводит мочу катетером;
5. Обеими руками захватывает переднюю брюшную стенку в продольную складку;
6. Предлагает роженице потужиться, - послед рождается.
7. Инфекционная безопасность:
8. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №16
“Удаление последа по Гентеру”
Цель: профилактическая.
Показания: роженица с отделившимся, но не выделившимся последом.
Противопоказания: отсутствие признаков отделения плаценты.
Оснащение: кровать Рохманова, роженица, стерильный лоток, стерильный катетер, стерильные перчатки, маска, емкости с 1% раствором лизафина, пинцет, стерильные ватные шарики.
Алгоритм выделения отделившегося последа по Гентеру:
1. Роженица лежит на кровати Рохманова с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами;
2. Акушерка, ведущая роды, протирает стерильным ватным шариком в области входа в мочеиспускательный канал;
3. Выводит мочу катетером;
4. Врач, одетый в стерильный халат, медицинскую шапочку, стерильную маску, перчатки, производит наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения;
5. Врач встает слева от роженицы лицом к ее ногам;
6. Кулаки обеих рук располагает в области углов матки и постепенно надавливает по направлению книзу и кнутри;
7. Послед рождается;
8. Инфекционная безопасность:
Катетер замочить в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Пинцет замочить в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Отработанные ватные шарики замочить в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Лоток замочить в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Снять и замочить перчатки в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Снять и замочить маску в 1% растворе лизафина - 60 минут.
9. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция № 17
“Удаление последа по Креде - Лазоревичу”
Цель: профилактическая.
Показания: роженица с отделившимся, но не выделившимся последом.
Противопоказания: отсутствие признаков отделения плаценты.
Оснащение: кровать Рохманова, роженица, стерильный лоток, стерильный катетер, стерильные перчатки, маска, пинцет, ватные шарики, емкости с 1% раствором лизафина.
Алгоритм выделения отделившегося последа по методу Креде - Лазоревичу:
1. Роженица на кровати Рохманова с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами;
2. Акушерка, ведущая роды, протирает стерильным ватным шариком в области входа в мочеиспускательный канал;
3. Выводит мочу катетером;
4. Врач, одетый в стерильный халат, шапочку, маску, перчатки, производит наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения;
5. Встает слева от роженицы лицом к ее ногам;
6. Правой рукой захватывает матку через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы четыре пальца располагались на задней ее стенке, ладонь на дне, а большой палец - на передней стенке матки;
7. Производит выжимание последа, направляя усилие правой руки вниз и кпереди;
8. Отделившийся послед рождается;
9. Инфекционная безопасность:
Катетер замочить в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Отработанные ватные шарики замочить в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Пинцет замочить в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Лоток замочить в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Снять и замочить перчатки в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Снять и замочить маску в 1% растворе лизафина - 60 мин.
10. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №18.
«Определение диагональной коньюгаты».
Цель: диагностическая.
Показания:
Противопоказаний: нет.
Оснащение: гинекологическое кресло, беременная (роженица), акушерский орантом, маска, перчатки, стерильная подкладная клеёнка, тазомер (сантиметровая лента), бикс со стерильной ветошью, ёмкость с 0,5%-1% раствором мезофина, пинцет стерильный, стерильные ватные шарики, раствор перманганата калия 1/6000, стерильный лоток,.
Алгоритм определения диагональной коньюгаты:
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
- Надеть маску и стерильные перчатки.
- Стерильным пинцетом взять из бикса стерильную подкладную пеленку и поместить на гинекологическое кресло.
- Попросить беременную лечь на гинекологическое кресло, на спину, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
- Диагональная коньюгата определяется при влагалищном исследовании, расстояние от нижнего края до наиболее выдающейся точки мыса крестца.
- Обработать наружные половые органы раствором перманганата калия 1/6000 (ватным шариком, смоченным в растворе перманганата калия взятым корнцангом), осушить половые органы ватным шариком.
- Левой рукой раздвинуть половые губы, указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище, безымянный и мизинец сгибают, их упирается в промежность.
- Введенные во влагалище пальцы продвигают к мысу; если мыс достижим, то кончик среднего пальца фиксируют на его верхушке, а ребро ладони упирают в нижний край симфиза.
- Указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза.
- Измерение производят тазомером или сантиметровой лентой. В норме размер диагональной коньюгаты равен 12,5-13 см
- Инфекционная безопасность:
- обработать тазомер (сантиметровую ленту)0,5% раствором лизафина;
- обработанные ватные шарики замочить в 1% растворе лизафина на 60минут;
- пинцет, корнцанг, лоток замочить в 1% растворе лизафина на 60минут;
- обработать гинекологическое кресло 1% раствором лизафина;
- подкладную клеенку замочить в 1% растворе лизафина на 60 минут;
- снять и замочить перчатки в 1% растворе лизафина на 60минут;
- снять и замочить маску в 1% растворе лизафина на 60минут.
Манипуляция № 19.
«Определение истинной коньюгаты».
Цель: диагностическая.
Показания: беременность (определение размеров таза).
Оснащение: кушетка, тазомер, стерильная маска, перчатки, гинекологическое кресло, стерильные подкладные клеенки, бикс со стерильной ветошью, емкости с 0,5% и 1% лизафина, пинцет, стерильные ватные шарики, раствор перманаганата калия 1/6000, стерильный лоток.
Алгоритм определения истинной коньюгаты:
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
- Истинную коьюгату можно определить;
а) по наружной (смотри Манипуляция №1);
б) по диагональной (смотри Манипуляция № 18).
- Для определения истинной коньюгаты по наружной, из длинны наружной коньюгаты, вычитают 8,5 – 9 см. Если индекс Соловьёва равен 14 – 15 см, то из наружной коньюгаты вычитают 9 см. Если индекс Соловьёва равен меньше 14см, то вычитают 8,5см.
- Для определения истинной коньюгаты по диагональной необходимо определить диагональную коньюгату (смотри Манипуляция №18), а за тем из диагональной коньгаты вычитают 1,5 – 2 см.
- При нормальных размерах таза истинная коньюгата равна 11см.
- Инфекционная безопасность (смотри Манипуляция №1 и №18).
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция № 20.
«Подготовка молочных желез к лактации».
Цель: профилактическая.
Показания: беременность, II половина.
Противопоказания: нет.
Оснащение: тальк, полотенце махровое.
Алгоритм манипуляции:
- Обработка рук на гигиеническом уровне, ногти должны быть коротко стрижены
- Молочные железы ежедневно обмывать водой комнатной температуры, растирать махровым полотенцем.
- Применять воздушные ванны перед сном в течение 10 – 15 минут.
- При плоских и вытянутых сосках, начиная с 34 – 35 недели беременности, необходимо массировать соски 2 – 3 раза в день по 3 – 4 мин:
а) тщательно вымыть руки;
б) пальцы рук и сосок посыпать тальком;
в) при массаже сосок захватывают двумя пальцами и вытягивают, начиная от около соскового кружка к верхушке соска с одновременным легким круговым массажем.
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №21.
«Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежание плода».
Цель: профилактическая.
Показания: роды при переднем виде затылочного предлежания плода.
Противопоказания: тяжелое состояние роженицы.
Оснащение: фантом, акушерская кукла, стерильная маска, перчатки, фартук, халат, мед. шапочка, емкость с 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
Первый момент: сгибание головки. Во входе в малый таз головка сгибается и устанавливается так, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок спускается во вход в малый таз, малый родничок распологаеться ниже большого, стреловидный шов в поперечном размере. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таз своим малым наименьшим косым размером, диаметр которого составляет 9,5см. С окружностью 32см.
Второй момент: Внутренний поворот головки. Головка плода одновременно с поступательны движением поворачивается в круг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается к переду, к лонному сочленению, а личико – к заду, к крестцу. Стреловидный шов из поперечного размера первой плоскости переходит в косой в полости таза, а затем в прямой размер в выходе малого таза.
Третий момент: Разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Разгибание головки совершается после того, как подзатылочная ямка установилась под нижнем краем лонного сочленения. Точку опоры, вокруг которой происходит вращение головки при рождении, называется точкой фиксации
При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации – является подзатылочная ямка. Разгибание головки соответствует врезыванию и прорезыванию головки. При переднем виде затылочного предлежания прорезывание головки происходит в соответственно малом косом размере равному 9,5 см, окружность 32см.
Четвертый момент: Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.
Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой разрез. Рождение плечиков происходит следующим образам: вначале под лонную дугу подходит переднее плечико после фиксации, которого туловище сгибается в шейно - грудном отделе при этом рождаются заднее плечико. После рождения плечевого пояса легко рождается туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери: при первой позиции – к правому бедру, при второй позиции - к левому бедру.
Инфекционная безопасность:
· халат, фартук замочить в 1% растворе лизафина на 60 минут;
· снять и замочить перчатки в 1% растворе лизафина на 60 минут;
· снять и замочить маску в 1% растворе лизафина на 60 минут;
· обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №22.
«Техника акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания».
Цель: профилактическая.
Показания: роженица в периоде изгнания.
Противопоказания: нет.
Оснащение: роженица, фантом, акушерская кукла, медицинские перчатки, пинцеты, корнцанг, ватные шарики, ножницы, маска, фартук, мед. халат, 5% раствор йода, спирт 70 0, стерильные пеленки, бикс с ветошью, емкость с 0,5 % и 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
- Роженица лежит на кровати Рахманова, на ноги надевают стерильные бахилы, под таз роженицы подкладывают стерильную пеленку.
- Головной конец кровати приподнять, ноги роженицы согнуты в коленных суставах, ступни ног упираются в специальные подставки, а руками она держится за края кровати.
- Акушерка надевает фартук, обрабатывает руки как перед хирургической операцией надевает стерильный халат, маску, мед, перчатки, обрабатывает руки 70 0 спиртом.
- Наружные половые органы роженицы, промежности и внутреннею поверхность бедер обрабатывают 5% раствором йода, область анального отверстия закрывают стерильной марлей.
- Во время врезывания головки плода акушерка становиться с права от роженицы, левую руку располагает на лобке, таким образом, так, чтобы четырьмя пальцами осторожно придерживая показавшуюся головку плода сдерживать стремительное ее рождения.
- Правая рука располагается на промежности следующим образом: большой палец на правой большой половой губе и четыре остальных на левой половой губе.
- В паузах между потугами ткать клитора и малые половые губы не изводят в сторону промежности во избежании ее травмирования.
- После выхода затылка начинается этап выведения всей головки. В этот момент роженицу просят не тужиться убирают подушку из – под головы для облегчения дыхания. Левой рукой обхватывают вышедшую часть головки, бережно и постепенно приподнимают ее к верху, а правой осторожно сводят промежность до тех пор пока не покажется лоб, личико, подбородок.
- При прорезывании плечиков акушерка осторожно поочередно сводит с них ткани промежности.
- При задержки самостоятельного выхода плечико головку обхватывают двумя руками не затрагивая шеи, и осторожно оттягивают вниз выходит переднее плечико. Затем левой рукой приподнимают головку плода к переди, а правой освобождают заднее плечико от промежности.
- После рождения плечевого пояса обеими руками обхватывают плод в области грудной клетки и преподнимают его к переди – рождаются туловище и ножки.
- Инфекционная безопасность:
- Пинцет, корнцанг замачивают 1% растворе лизафина на 60 мин.
- Лоток замачиваю в 1% растворе лизафина на 60 мин.
Манипуляция №23.
«Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода ».
Цель: диагностическая.
Показание: роды.
Противопоказания: нет.
Оснащение: фонтом, акушерская кукла, стерильные перчатки, маска, фартук халат, мед. шапочка, ёмкость с 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
Акушерка одета во все стерильное, готова к приему родов.
Первый момент – сгибание головки. Область малого родничка становится впереди идущим пунктом на головке, то есть проводной точкой.
Второй момент – внутренний поворот головки Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивается затылком к заду; стреловидный шов в полости таза переходит в косой, в выходя – в прямой размер таза.
После окончания поворота малый родничок (затылок) обращен к крестцу, большой к симфизу.
Третий момент: Во время прорезывания происходит а) дополнительное сгибание и б) разгибание головки. Граница волосистой части лба упирается в лонную дугу и вокруг нее (первая точка фиксации) головка сильно сгибается. Во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор.
После этого головка упирается в крестцово-копчиковое сочленение областью под затылочной ямки (вторая точка фиксации). И проделывает разгибание. Во время разгибания из – под лонной дуги освобождаются лоб, личико, и подбородок. Головка прорезывается окружностью соответствующей среднему косому размеру (33).
Четвертый момент – наружный поворот головки и внутренний
Страница 35 из 116
Размеры входа таза.
Костное кольцо входа нормального таза у взрослой женщины имеет форму поперечно лежащего овала. В этом овале различают размеры, идущие в трех направлениях.
Прямой размер входа (рис. 87) - расстояние от середины верхнего края симфиза (на задней его поверхности) до выдающейся точки мыса крестца - равен 11 см; этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata) 1.
В акушерстве различают две истинных конъюгаты (рис. 96). Конъюгата, о которой только что говорилось,-это анатомическая истинная конъюгата; другая конъюгата проходит к той же точке мыса крестца, но не от верхнего края симфиза, а чуть ниже, от бугорка на внутренней поверхности симфиза - это акушерская истинная конъюгата; она немного (на 0,2 - 0,3 см) короче анатомической.
Поперечный размер входа - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий - равен 13 см (рис. 87).
Косые размеры входа идут от верхнего края крестцово- подвздошного сочленения справа и слева к подвздошно-лонному бугорку противоположной стороны; косой размер входа равен 12 см.
Конъюгатой называется самый короткий размер эллипса.
Различают правый и левый косые размеры (рис. 87); правый идет от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку; левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Таким образом, направления косых размеров определяются по задней точке, от которой они начинаются.
Чрезвычайно важно хорошо в этом ориентироваться, так как этими направлениями пользуются при определении положения в тазу предлежащей части плода.
В полости малого таза отдельно различают размеры широкой и узкой, части ее.
Размеры верхней, или широкой, части полости малого таза.
Прямой размер идет от середины задней поверхности симфиза до соединения II крестцового позвонка с III крестцовым позвонком; он равен 12,5 см.
Поперечный размер проходит между внутренними поверхностями дна вертлужных впадин; он равен 12,5 см.
Косые размеры широкой части полости малого таза - это расстояние от верхнего края большой седалищной вырезки (incisura ischiadica major) одной стороны до верхнего края запирательного отверстия (foramen obturatorium) другой стороны. Каждый из этих размеров равен 13 см.
Размеры нижней, или узкой, части полости таза. Прямой размер - от нижнего края симфиза до верхушки крестца; он равен 11,5 см.
Поперечный размер - расстояние между седалищными сетями; он равен 10,5 см.
Эта часть полости таза имеет форму овала, слегка вытянутого в передне-заднем направлении, приближающегося к стоячему овалу.
Размеры выхода таза. Прямой размер (рис. 88) - расстояние от нижнего края симфиза до верхушки копчика - равен 9 -9,5 см. При родах давлением поступающей предлежащей части плода верхушка копчика отгибается кзади на 1 - 1,5 см, почему прямой размер выхода может увеличиваться до 11 см.
Поперечный размер выхода (рис. 88) - расстояние между внутренними сторонами седалищных бугров - равен 10,5 см; выход таза имеет форму стоячего овала.
Отделы таза |
Размеры в см |
Форма (схематически) |
||
поперечный/ косой |
||||
Вход.................................. |
Поперечно лежащий овал |
|||
плоскость широкой части. |
Косо лежащий овал Овал, приближающийся к прямому положению |
|||
плоскость узкой части |
||||
Выход............................. . |
Прямо стоящий овал |
|||
Таким образом, во входе таза наибольшим размером является поперечный; в полости - косой, в выходе - прямой размер. Если смотреть в тазовый канал сверху, сопоставляя размеры и форму всех отделов малого таза, мы увидим, что просвет по всей его длине схематически представляется следующим: во входе он имеет вид поперечно лежащего овала; опускаясь ниже, овал постепенно принимает слегка косое положение; опускаясь еще ниже, постепенно поворачивается и в самой нижней части просвета тазового канала, в выходе таза, принимает положение стоячего овала.
Рис. 88. Выход таза и его размеры (прямой и поперечный).
Такая форма отдельных частей полости таза до некоторой степени объясняет различное положение предлежащей части плода в различных отделах тазового канала. К этому мы вернемся при изучении механизма родов.
Определение истинной конъюгаты по наружной конъюгате. Чтобы вычислить по наружной конъюгате истинную, из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Так, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата определяется в 11 см. Понятно, это вычисление приблизительное, так как имеется ряд моментов, затрудняющих точное вычисление, как, например, различная толщина мягких тканей и самих костей.
Определение истинной конъюгаты по диагональной конъюгате. Точнее можно установить длину истинной конъюгаты по диагональной конъюгате (conjugata diagonalis). Для определения диагональной конъюгаты, т. е. расстояния от нижнего края симфиза до выдающейся точки мыса крестца, необходимо произвести влагалищное исследование, соблюдая правила асептики и антисептики (см. главу VIII).
Концами пальцев вначале ощупывают переднюю стенку таза, выявляют строение задней поверхности симфиза, устанавливают, нет ли костных выступов (экзостозов), уменьшающих размеры таза, определяют примерную высоту симфиза, затем ощупывают боковые стенки таза и также выявляют, нет ли здесь каких-либо деформаций. 
Рис. 89. Измерение диагональной конъюгаты (первый момент).
Рис. 90. Измерение диагональной конъюгаты (второй момент).
Попутно выясняют состояние влагалища (узкое, короткое) - все это важно для учета характера течения предстоящих родов. Наконец, по задней стенке влагалища, по крестцовой впадине, продвигаются вверх и стараются достигнуть мыса крестца. В нормальном тазу достигнуть мыс удается лишь в том случае, если у исследующей акушерки длинные пальцы. Обычно при средней длине пальцев руки исследующего, если мыс не достигается, диагональную конъюгату считают нормальной, т. е. равной 12,5 см.
Диагональную конъюгату можно до известной степени рассматривать как гипотенузу прямоугольного треугольника, в котором одним катетом является симфиз, другим - истинная конъюгата (рис. 96). Имея возможность измерить диагональную конъюгату и высоту симфиза (рис. 94), т. е. зная длину гипотенузы и одного из катетов, мы можем вычислить длину другого катета.
Рис. 91. Измерение прямого размера выхода таза.
Если мыс достигается, то, упираясь в него концом среднего пальца исследующей руки, концом указательного пальца другой руки (рис. 89) отмечают на исследующей руке то место, где она касается нижнего края симфиза; отмечающий указательный палец не отнимают, а вынимают пальцы из влагалища вместе с отметкой. Затем просят няню или в крайнем случае беременную измерить сантиметровой лентой, а лучше тазомером (рис. 90) расстояние от отметки до конца среднего пальца - это и будет длина диагональной конъюгаты. Для определения размера истинной конъюгаты из длины диагональной конъюгаты вычитают в среднем от 1,5 до 2 см, приходящихся на разницу в длине между этими двумя конъюгатами.
Определение размеров выхода таза. Для определения размеров этого отдела таза женщину укладывают в положение на спине с прижатыми к животу бедрами.
Прямой размер выхода таза измеряют от нижнего края симфиза до верхушки копчика (рис. 91).
Поперечный размер выхода - расстояние между седалищными буграми. Сначала нащупывают пальцами седалищные бугры и к внутренним поверхностям этих бугров плотно прижимают пуговки специального тазомера или это расстояние измеряют сантиметровой лентой (рис. 92). К полученному таким путем размеру прибавляют 1 - 1,5 см, в зависимости от толщины подкожножирового слоя.
Рис. 92. Измерение поперечного размера выхода таза.
О размерах выхода таза можно судить и по величине лонного угла. В нормальном женском тазу этот угол тупой; чем меньше лонный угол, тем ближе расположены друг к другу седалищные бугры. Ориентировочно его можно измерять, как указано на рис. 93.
Косые размеры таза
Асимметрия таза определяется на основании измерения косых размеров таза. Для этого сравнивают расстояния между следующими пунктами:
- от середины симфиза до задне-верхних остей подвздошных костей справа и слева (для нормального таза 17 см);
Рис. 93. Измерение величины лонного угла
- от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости противоположной стороны и наоборот (для нормального таза 21 см);
3) от остистого отростка V поясничного позвонка до передне верхней ости правой и левой подвздошной кости (для нормального таза 18 см).
Рис. 94. Определение высоты симфиза
В симметричном тазу эти парные размеры одинаковы; если же один больше, а другой меньше, - значит таз асимметричный, косой. Разница в величине косых размеров определяет уже степень этого перекашивания. Об асимметрии таза можно до некоторой степени судить и по форме поясничного ромба (стр. 357).
Измерение высоты симфиза
Если, например, при измерении диагональной конъюгаты последняя оказывается короче обычной, - допустим, что она равна не 12,5, а 12 см, то для того, чтобы определить точнее длину истинной конъюгаты, важно знать и высоту симфиза у этой женщины. Если окажется, что симфиз
ниже 4 см, примерно 3,5 см, то истинная конъюгата может оказаться нормальной даже при диагональной конъюгате, равной 12 см. Таким образом, в зависимости от высоты симфиза колеблется разница в длине между истинной и диагональной конъюгатой. Для измерения высоты симфиза согнутый указательный палец проводят по задней поверхности симфиза и плотно прижимают к ней ладонной поверхностью (рис. 94). Достигнув концом исследующего пальца верхнего края симфиза, указательным пальцем другой руки отмечают точку соприкосновения с нижним краем симфиза и затем измеряют расстояние между концом исследующего пальца и отметкой на нем - это и будет высота симфиза; в среднем нормальной считается высота в 4 см.
Например, если высота симфиза больше 4 см, следует для определения истинной конъюгаты вычитать из длины диагональной конъюгаты не 1,5, а 2 см.